患者您好!我是负责你的祝岩医生。祝贺您经过ICU的治疗搬至普通病房,转入普通病房后,家属就要承担部分护理及病情观察任务。由于我们手术量大,白天绝大多数时间都在手术室忙于手术,见面时间您觉得可能有点短,但这样并不会延误您的治疗。您每天的病情变化均记录于计算机中,我们可随时通过护士及电脑了解病情。如有紧急情况请迅速通知值班医生和护士,或者等我查房时告诉我。我们一般每天的查房时间大约是7:50,15:00-17:00和20:00-21:30。术后早期您可能会遇到以下问题,我们集中向您解释一下,如有不懂或其它情况---再单独问:1、切口、引流管处疼痛,胸部疼痛,这是术后正常现象,一般在术后1周或拔除引流管后可以逐渐消失或减轻。有些胸痛术后并没有马上出现,而是出了监护病房一段时间后才出现,这都是正常现象。任何时候都不应该去忍耐疼痛。如果您觉得疼痛,特别是因为疼痛不敢咳嗽、进食甚至呼吸,请一定告诉我或者值班人员(医生、护士)。我们可以给您注射止痛药减轻您的疼痛,有利于您的术后康复。建议你不要刻意的忍耐疼痛,这样只会增加你的痛苦而且无助于病情的恢复。传统观点认为使用止疼药不利于切口的愈合是错误的,其实没有任何影响,短时间应用也绝无成瘾的可能。2、您要适当主动咳嗽,无论是否能咳出痰来,对您的早期恢复都有好处。咳嗽可能会引起胸部刀口疼痛,但一般不会导致切口裂开。我告诉您一个不疼的窍门,咳的时候用一个软枕头轻轻压住伤口,疼痛就会减轻许多。道理主要就是减轻胸部切口的共振。没事的时候你家人也可以多给你拍拍背,帮助你咳痰。我们术后会用一些吸入性的药物来帮助您咳痰,所以请在做雾化吸入时尽量做深呼吸,将药物吸到肺脏的深部,有利于药物发挥作用,尽管这样可能会有些不适。3、伤口敷料一般不需经常更换,否则会影响愈合。我们在认为可以的情况下会尽早把它拿掉。引流管口的纱布会拿的晚一些。有些患者这两个切口象张着大嘴,挺吓人。有时还会有一些淡黄色的渗液。这些都是正常的,说明您的组织还健康,不用担心,一定会好。倒是有些患者胸部切口因为进食差而愈合得不好,需要经常换药,甚至到手术室清创。对于有些患者我们会在给他用红外线灯照射切口。红外线要距离切口25厘米左右,小心烫伤,自己家准备个台灯也可,每天最少3次。4、引流管可将您胸腔内积血、积液引出,避免发生心包、胸腔以及胸骨后的积液影响切口愈合和其他意外。因此引流管不能拔得太早。拔管的标准是24小时少于50毫升才行。患者和家人不用操心这个问题,我们的护士每天都会对您引流液的量、颜色做记录,一旦达到了拔管标准我们一定会及时处理的。引流管拔除2小时候后您就可下床活动。我们建议您尽量早期活动。以利于您的恢复。其实拔引流管之前您也可以拎着引流瓶到处走走,到阳光室晒晒太阳。5、这两天您可能会出现发热,一般不到38.5度。这可能是由于胸腔内积血、积液所导致的吸收热,可在1周后自行消失。您要小心的是不要感冒和腹泻。6、术后早期不用吃海参鲍鱼,一般正常饮食就好。每天的饮食还是建议少吃多餐,建议多吃鱼、牛猪羊肉、鸡蛋、牛奶等有营养的食物,您的切口愈合很需要它们。术后早期不吃肉蛋不喝奶的患者切口愈合明显没有吃肉的快,引流管也不容易早拔。我要告诉你缺钠,你可以适当吃点咸菜,否则最还少吃过咸的食物。还是不建议多喝水,同样的也不建议喝太多的汤、粥,果汁,吃西瓜等含水分多的东西。粥可以吃点里面的米粒。当然也不要把自己弄得太渴。宣传板上写的不吃大叶青菜等饮食注意事项理论上都是对的,但是对于中国人这样的生活方式并不适用,也不适用于所有患者。而且实际生活中很难完全执行。其实多吃青菜无非就是容易影响抗凝,我认为可以通过增加抗凝药物的剂量等方式解决,不会有太大影响----生活质量还是很重要的。7、您每天的的尿量是我比较关心的,所以你要拿个本子每天记录每次的尿量,颜色,在我查房时统计好(算加法)告诉我。另外还要注意患者的大便颜色,黑色或太深都要告诉我。8、您还可能感到郁抑、食欲不振、恶心、呕吐、睡眠不佳、下肢肿胀,心跳快、呼吸快,均为手术后早期反应,可逐渐恢复。经常恶心的话可以自己买点胃动力药(比如吗丁啉,加斯清更好些),或者告诉我,每天餐前半小时肌肉注射胃复安(止吐,加速肠道蠕动),几天后就可以缓解9、咽部疼痛、排尿困难是由于手术中气管插管及导尿管所至的轻微损伤,数天后消失。10、搬到普通病房后您仍需药物治疗,以改善心功能,纠正手术前存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱,以及抗炎治疗。故在病房期间,您每天需输液。此外我们还要定期抽血检查生化指标,调整药物用量,最终使您康复出院。11、 一般在术后7—10天切口愈合良好时,我会为您拆线、通知出院。您在出院当天中午以前可离开医院。一般15个工作日后到我院病案室复印病历等处理住院报销问题。12、您的家人知道您做手术了,天天来看您。您告诉她们,无论是出于关心还是好奇,首先要让您好好休息,恢复好了再说。长时间的探视会影响你的情绪,休息,还会引起不必要的切口感染。我们提倡孝心和感情体现在平时,住院期间表达的不算数。13、出院后的注意事项和用药我们另外还有一张说明书。出院后遇到问题可与我联系或到门诊四楼心外科门诊看病。我的联系方式暂时就是这个好大夫,可以随便问问题并上传检查结果照片,比打电话要方便。有急事请打电话。最后祝早日康复!
国家心血管病中心 阜外医院 董超主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一,它位于左心室流出道末端与主动脉交界处,其作用恰如一个单向阀门,能够让血液在收缩期被从收缩状态的左心室顺畅地排入压力较低的主动脉,而在舒张期阻止已被排出的血液从压力高的主动脉倒流回已进入舒张状态的左心室,保证血液随心脏的收缩逆压力阶梯流动。主动脉瓣叶的总重量只有不到1克,总瓣叶面积在1,000mm2左右,瓣叶菲薄。瓣叶完全开放时瓣口面积一般在4cm2,在不同生理状态下,每分钟无阻力地通过510公升血液,而且要保证在舒张期10060mmHg的压力下没有漏血,每分钟开关60100次,每天24小时,每年365天,从出生前开始直至生命结束(总共大约在25亿到30亿次)。主动脉瓣能够长久地正常工作,当然首先应该质量上没有问题。有些结缔组织疾病(如马凡氏综合征)会导致主动脉瓣叶的“质地”不良,当然也就不能长时间正常工作。其次,主动脉瓣的工作环境要好,通过它的血流应该非常平顺,没有湍流。当主动脉瓣叶不是最佳形态时,通过它的血液流场就会出现异常,而这些异常的血流会对瓣膜造成持续的伤害。图1 正常的主动脉瓣和畸形的主动脉瓣正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成,此形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功能而言,这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化的异常情况,如单瓣化、二瓣化或四瓣化(图1,图2)。主动脉瓣结构的异常带来的结果有两个,一是主动脉瓣功能的异常,或者不能在血液流出左心室时完全开放(即瓣口狭窄),或者不能在左心室舒张时完全关闭(即瓣膜关闭不全),或者将兼而有之(狭窄合并关闭不全);二是不良的血液流场。湍流和涡流使主动脉瓣受到损伤,过早出现瓣叶脱垂、钙化,或者发生感染。图2 正常主动脉瓣叶与二瓣化主动脉瓣叶的工作状态先天性主动脉瓣畸形中,绝大多数是主动脉瓣二瓣化(Bicuspid Aortic Valve, 简称BAV)。根据美国2002年一项综合了自1955年以后62篇有关先天性心脏畸形发病率的统计文章,BAV在活产婴儿的发生率为13.6‰,远高于其他需要治疗的先天性心脏畸形的总和(6‰)。男性明显多于女性(34:1)。其他中等以上严重程度的先天性心脏畸形往往在婴幼儿期或儿童期就需要治疗。与此不同,多数BAV病人到了成人阶段才需要治疗。实际上,大多数BAV病人在生存期内都需要接受某种形式的治疗。尸检结果显示,到70岁时,只有20%的BAV个体其主动脉瓣功能仍维持正常。30%的病人会发生严重合并症。病人一生中发生感染性心内膜炎的比例是30%,StanfordA型主动脉夹层的发生率是正常人群的10倍。在发达国家,大约一半的成人和四分之三的儿童重度主动脉瓣狭窄都源自BAV。这一畸形在人群中造成的并发症、死亡和医疗负担超过了其他先天性心脏畸形的总和。北美地区两个大组病人的随访结果显示,心血管事件发生率:平均44岁的一组病人是25%,平均52岁的是40%;接受心脏外科手术比例:随访9年的是22%,随访20年的是27%;如果有年龄大于30岁、中度及以上的主动脉瓣狭窄、中度及以上的主动脉瓣关闭不全这三者中的任意两项,随诊10年时病人首次发生心脏事件的可能性在65%左右。在95%的二瓣化的主动脉瓣,其两个瓣叶的大小是不对称的,只有约5%的病人,其两个瓣叶大小相等,即所谓“真二瓣化”。在非对称的二瓣化中,80%为左冠瓣和右冠瓣融合,形成一个大瓣,其余病人是右冠瓣与无冠瓣融合,左冠瓣与无冠瓣融合者很少。在非对称的二瓣化中,75%的病人大瓣内有一个“脊”(图3)。另外,BAV还可能合并其他心脏畸形,如主动脉缩窄、主动脉弓中断、室间隔缺损和肺动脉瓣二瓣化。图3 二瓣化时瓣叶融合情况BAV的发病有家族倾向,有调查显示,当家族中患此疾病的人数大于1人时,此些家族的主动脉瓣疾病发生率为24%。临床研究也表明,BAV病人的一级亲属中,此病的发生率为9%。故美国心脏病协会关于成人先天性心脏病的指南中建议对BAV病人的一级亲属进行超声心动图筛查。BAV的临床表现变化较大,从出现心衰的患有重度主动脉瓣狭窄的新生儿到无症状的被查出有严重瓣膜病或主动脉病变的老年人,症状差异很大。但主动脉瓣疾病的基本症状应该有三个。一是活动后心慌气短,不能从事与自己年龄相当的体力活动;二是心绞痛,即活动、饱食、情绪激动、寒冷等诱发的前胸、后背、颈前部或左上肢的发作性闷痛,当诱发因素消失时,症状随即自行缓解;三是发作性、短暂的意识丧失、昏厥、黑曚。如果病人有此三种症状中的任意一种,且能够除外其他原因,无论是主动脉瓣狭窄还是关闭不全,都应该尽早接受手术。现代的超声诊断技术已经能够发现BAV导致的胎儿重度主动脉瓣狭窄。在胎儿期,由于其循环的特点,右心室可以承担全身的循环负荷,但孩子出生后左心负担立即加重,心脏功能就可能受到损害。在儿童,由于植入的人工瓣膜不能随孩子体格发育而生长,且此时的主动脉瓣往往没有钙化,故多数医生认为主动脉瓣球囊扩张术是首选治疗措施。球囊扩张术的手术指征有:1.出现症状;2.无症状,但跨主动脉瓣压差大于60mmHg;3.无症状,压差大于50mmHg且有心电图STT改变或经常参加体育运动。如果球囊扩张后出现严重的主动脉瓣关闭不全,则可能需要进行换瓣手术。成年人BAV导致的主动脉瓣狭窄一般是由于瓣叶钙化所致,这种病变的起因是内皮细胞受损、炎症反应、脂蛋白沉积等。主动脉瓣硬化出现的年龄通常在20岁左右,钙化出现的年龄在40岁左右。病变是进行性的,跨瓣压差大约每十年增加20 mmHg,明显快于那些三瓣化的主动脉瓣狭窄。心脏其他部位进行手术时,对于合并的BAV,如果有轻度狭窄,就应该积极换瓣,因为这种狭窄会在比预期更短的时间内迅速加重。如果病人有吸烟、高血压或高血脂,跨瓣压差增长会更加迅速。因此,应该强烈建议那些BAV病人戒烟、控制血压和血脂。年龄是主动脉瓣狭窄程度进展的最重要的因素,即年龄越大,狭窄程度越重。妊娠会加快BAV病人主动脉狭窄的发展进程。成年BAV合并主动脉瓣狭窄的病人,经皮球囊扩张的严重并发症发生率通常在10%左右,且效果一般仅维持612个月,故这种病人不应该接受这种治疗。重度主动脉瓣狭窄药物治疗的效果极为不好。美国的一组病人,重度主动脉瓣狭窄,因各种原因未能手术,随访结果,2年的无心脏事件存活率只有36%,6年时为3%。目前出现了一种新技术,经导管植入主动脉瓣。其疗效优于药物治疗,但明显劣于传统的主动脉瓣替换,且费用巨大(30万至40万元人民币),仅仅适合那些身体情况极差、合并症多、手术风险太大的高龄病人。主动脉瓣关闭不全在BAV中的发生率不同研究的结果出入较大。一组外科手术标本中,纯粹主动脉瓣关闭不全的比例为13%。北美的两大组报道,一定程度的主动脉瓣返流的发生率分别为47%和21%,最终需要手术干预的比例分别为为3%和6%。这些病人大多是青年男性(男女比例约10:1),瓣叶组织多,往往合并瓣叶脱垂。主动脉瓣关闭不全的原因,有可能是瓣叶自身病变,也有可能是主动脉根部扩张、主动脉瓣环扩大所致。当然,BAV发生感染性心内膜炎,致病微生物和局部炎症可以损坏主动脉瓣,导致主动脉瓣关闭不全。成年BAV病人有大约一半合并主动脉扩张。主动脉病变是BAV的一个重要部分,它包括主动脉扩张、主动脉瘤和主动脉夹层。无论儿童还是成年病人,BAV病人的进行性主动脉扩张较三瓣化主动脉瓣病变的病人更常见。以往的观点认为,主动脉病变的原因与主动脉瓣上方的异常血流有关,包括主动脉瓣关闭不全时显著增强的血流冲击和主动脉瓣狭窄时的高速血流导致的狭窄后扩张(图4)。但现今的研究结果显示,主动脉壁的组织结构异常是这种病变的更主要的原因,理由如下:1.瓣膜功能正常的BAV病人,其主动脉根部和升主动脉的直径大于瓣膜功能正常的主动脉瓣三瓣化的人;2.二瓣化病人的升主动脉壁组织可以见到比三瓣化更多的病变;3.二瓣化病人主动脉壁原纤蛋白数量减少,原先蛋白降解酶数量增多;4.二瓣化病人主动脉瓣替换后仍然能够发生升主动脉扩张,三瓣化的病人则不然;5.主动脉瓣与升主动脉在胚胎发育中均来自神经嵴的细胞,这些细胞的异常当然有可能导致其分化出的器官都存在异常。如果主动脉病变与BAV的关联的确存在,外科治疗就应该反映出这种关联。BAV病人主动脉夹层的发生率大约5%,而StanfordA型夹层病人中BAV的发生率是15%。BAV病人出现夹层的平均年龄也比主动脉瓣三瓣化的病人早10年。另外,主动脉夹层常常发生于瓣膜功能正常的BAV病人,特别是当这些病人同时合并有主动脉缩窄时。部分接受了主动脉瓣替换的病人也会在非前次手术主动脉切口的部位发生主动脉夹层。图4 升主动脉瘤对BAV病人进行主动脉瓣替换手术的指征与一般主动脉瓣病变相同。但对于合并的主动脉扩张,应采取较为积极的处理。美国心脏协会现行的瓣膜病指南中建议,BAV病人如果主动脉根部或升主动脉的直径超过50mm,或者年增长速度大于等于5mm,就应该接受升主动脉或主动脉根部修复或替换手术;如果病人因为主动脉狭窄或关闭不全接受主动脉瓣替换手术,同期进行升主动脉或主动脉根部修复或替换手术的阈值是45mm。加拿大的一组病人,如果首次主动脉瓣手术时升主动脉直径正常,其15年时主动脉瘤、主动脉夹层或猝死的免除率是86%。如果主动脉直径为4044mm,免除率降为81%,4549mm时仅为43%。在替换主动脉瓣的同时替换主动脉,对任何一个心脏外科医生来说,无论他的经验多么丰富,技术多么精湛,都仍然会增加病人的手术风险。当然,对于有发生主动脉夹层危险的病人做择期主动脉手术,其收益是明显的,免除主动脉夹层这一严重疾病(非手术治疗,发病2天时的死亡率接近50%,2周时为75%)的代价是略高于常规手术的死亡率。另外,如果病人主动脉瓣替换手术后发生主动脉瘤或夹层,再次手术替换主动脉根部和升主动脉的手术难度就要大很多,当然手术风险也相应高很多,这在急诊手术时尤为明显。阜外医院1996年10月至2008年12月间为主动脉根部瘤、升主动脉瘤或/和升主动脉扩张的病人进行的择期主动脉根部或/和升主动脉替换706例,手术死亡10例(死亡率1.4%),同期因StanfordA型夹层进行的急诊主动脉根部或/和升主动脉替换246例,手术死亡18例(死亡率7.3%)。差异是巨大的。对于BAV病人进行主动脉瓣替换,绝大多数医生采取的方法是植入机械瓣或生物瓣(支架生物瓣或无支架生物瓣)。对于合并主动脉病变的病人,标准的方法是主动脉根部替换(Bentall或Cabrol手术)或主动脉瓣替换加升主动脉替换(Wheat手术)(图5)。手术后长期的随访结果令人满意。图5 不同手术示意图这里特别要说的是同种自体肺动脉瓣移植术。这种手术是将自体的肺动脉瓣及主肺动脉完整取下,移植到主动脉根部,用同种异体肺动脉替换自体肺动脉的缺失,即所谓的Ross手术(图5)。有关这个手术的争论非常激烈,无论是在医生还是在病人当中。如果有兴趣,你可以访问一下美国心脏协会的Ross手术论坛。这种手术的优势在于主动脉瓣是活的自体组织,可以生长,抗感染能力强,且不需要华法林抗凝。它的问题是部分病人手术后出现新主动脉根部的进行性扩张。另外,异体肺动脉移植物不具活性,手术会出现异体肺动脉钙化,必须多次接受肺动脉瓣手术,将一个瓣膜(主动脉瓣)的问题变成了两个瓣膜(主动脉瓣加肺动脉瓣)的问题。另外,这个手术非常复杂,仅有少数医生能够熟练掌握。目前大多数医生认为,Ross手术适用于小儿和严重感染的病人。由于主动脉与肺动脉的胚胎来源相同,在BAV的病人肺动脉瓣二瓣化的发生率也比较高,同时肺动脉壁有类似主动脉壁的病变。BAV病人冠状动脉变异(右冠状动脉开口位置变异、左主干短小、右冠状动脉细小)多发。上述两个因素对Ross手术极为不利。主动脉瓣二瓣化畸形对心脏功能损害大,可以导致心脏功能损害、猝死、主动脉瘤和主动脉夹层。超声心动图检查对这种疾病诊断的敏感性和准确性都很高,且这项检查对人体没有创伤,可以反复进行,一般医院和稍加训练的超声科、心内科医生都可以进行,检查费用也便宜,所以说这种畸形的发现是不困难的。只要发现疾病的存在,就可以选择在病情需要的时候进行治疗,从而防止不可逆的心功能损害、猝死和主动脉夹层的发生。BAV病人,如果瓣膜功能正常,同时不合并主动脉病变,定期复查超声心动图的时间不应该超过两年。如果有任何异常,则不能超过一年。外科医生在治疗这种疾病时,决不能简单地将其按照单纯主动脉瓣疾病进行处理。
临床上大约有1/2~2/3的患者在心肌梗死发做前1~2天或1~2周甚至更长的时间内会有某些预兆出现,平时多留心注意这些先兆症状,可以最大限度地减少心肌梗死的发生,或将心肌梗死的危害降到最低。 ①平素健康,突然心绞痛反复发作,而且程度较重,持续时间较长。 ②原有心绞痛的症状,近来发作频繁、严重、持续时间延长、休息或含服硝酸甘油不能缓解。 ③过去是活动时心绞痛易发作,后变为休息时或夜间也发作的心绞痛。 ④心绞痛发作时伴心律失常和大汗淋漓、恶心、呕吐等。 ⑤心绞痛发作时合并有明显的呼吸困难、不能平卧、咳嗽等心功能不全的症状。 ⑥原来的心肌梗塞早已痊愈,突然又发生严重的心绞痛。 ⑦心电图与几周前相比有明显的心肌缺血变化,特别是出现一时性的ST段抬高和压低,T波高耸或倒置,应特别警惕。 如遇到上述情况之一时,应立即到医院检查,及时住院治疗。
上海老年报 2016年6月9日“健康·医疗”版面“专家门诊”版块刊登无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果,房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。房颤及其并发症的危害有很多:中风、心力衰竭、猝死等。如果忽视房颤的治疗,并发症发生的机率会非常大。1、中风 这是房颤最严重的并发症。由于房颤时心房失去了有效收缩功能,难以将血液推入心室而造成血液在心房内淤滞,从而使得心房内形成血栓,血栓形成的最常见部位在左心耳。心房内的血栓脱落后随血液流动,就会导致外周动脉血管的栓塞,尤其以脑血管栓塞最为常见,所以,房颤患者患中风机率大约是心律正常人的6~8倍。研究表明,房颤引起的缺血性中风占所有中风的15% ~ 20%。中风不仅严重影响患者的身体健康,降低其生活质量,而且持续性的医疗费用也会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。2、心力衰竭 房颤发作时心率忽快忽慢及严重心律不齐,会导致心房缺少有效的收缩,而代之无效的不协调收缩,心跳极不规则,心室充盈不完全,心排血量显著减少,心脏功能降低约30%左右。这些无效收缩不仅不能将血液排出到动脉里去以维持正常的血液循环,反而要消耗心肌的能量,因此时间长了,必然引起心力衰竭,导致患者的日常活动能力明显降低。3、猝死 18%的室颤和3%的室速由房颤等快速性房性心律失常诱发,而室颤和室速占到心源性猝死的80%左右,房颤患者的死亡率是正常人群的2 ~ 4倍。4、房颤合并感染 在季节交替、气温变化时及人体自身免疫力下降等多种因素,使得房颤患者容易并发各种呼吸道感染。一旦房颤合并感染,将进一步加重心脏的负荷,促进心力衰竭的发生。近年来,针对房颤的预防和治疗取得不少进展,但也面临一些挑战。为了提高房颤的治疗效果,达到精准化的消融,我们不断进行着探索。微创房颤消融术就是其中之一,它只需在单侧胸腔操作,消融线连续、透壁性好,同时可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳,明显提高了消融效果,创伤又小,为孤立性房颤患者治疗开辟了一条新途径。但微创外科手术也有其不足之处,对某些部位无法进行有效消融,于是想到与导管消融技术“杂交”,取长补短,以提高单次治疗成功率。“杂交”消融技术必须手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合,一般先行微创外科手术,继之做导管消融。最近18个月以来,该技术已在国内治疗了30余例复杂性房颤患者,房颤持续时间为5 ~ 19年,术后效果都不错。“杂交”治疗适合复杂的持续性房颤、既往导管消融失败、外科消融术后复发等患者。(作者系上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任、教授、主任医师、博士生导师)
对于心瓣膜病患者应该选择微创手术还是开胸手术,以及开胸手术会不会影响患者的正常生活,希望专家访谈中的回答能够帮到您。Q:开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗?会影响将来正常生活吗?二尖瓣手术开胸时,医
冠脉搭桥手术后,心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法,以维持冠脉通畅,改善和提高心脏功能,减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复,提醒您需要注意如下方面:饮食: 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期,通常需要增加蛋白质及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务,包括控制血脂,如果您还有糖尿病,那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞,而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此,在饮食方面,注意饮食清淡,少吃高脂肪高热量的食品。锻炼:运动可以改善血液循环,增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动,走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后,逐渐加快步伐,以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中,如果出现胸疼、气短,哮喘和疲劳,应立刻停止,待症状消失后,再以较慢地速度继续活动,循序渐进,逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时,应及时和医生联系。术后复查: 通常情况下,术后1个月应复查一次,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请尽早与医院联系。注意伤口愈合情况:一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口,并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象,这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解,但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重,可以在白天就把它垫高,具体办法是找个舒适的地方躺下来,把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高,使其高于心脏,这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立,如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。预防感冒:在出院后,应尽量避免吵闹,避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触,预防感冒。在身体完全恢复之前,应避免到人群聚集的公共场所。记录血压和脉搏:养成良好的习惯,每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要,因为这些指标不但反映了您的心脏功能,而且对于您病情的控制至关重要!在您住院期间,这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计,每天自己给自己测量血压,然后自己数一下脉搏的次数(有些电子血压计本身就能测心跳次数),找一个日历本,把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本,供医生参考。控制血糖:糖尿病是导致冠心病的一个重要病因,如果您有糖尿病的话,就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生,您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖,并象记录血压心跳一样,记录下来。戒烟:吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏,而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的,为了您的健康,您必须戒烟!如果您觉得戒烟对于您来说有点困难,可以到戒烟门诊获得帮助。据统计,单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话,成功率只有10%。但现在医学发达了,人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧,不管用什么方法,把烟戒掉!保持乐观豁达的心态:手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生,您开启了一段新的人生里程。据研究,A型性格的人更容易得冠心病,也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆,或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅,而且有助于您的血管更加通畅!药物治疗:冠脉搭桥的病人术后需长期服药,才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点:(1)要明确了解服用药物的名称、作用和外表。(2)按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。(3)了解药物的副作用,如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。关键词:冠心病,冠脉搭桥,术后,注意事项本文系苗齐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液,在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑,尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(Actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(Actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。近年来,出现了一种新技术,通过介入的方法,在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣,替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术,手术风险较低,特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内,这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展,估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外,原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小,血流动力学恶劣,术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢?其实,不仅仅是瓣膜病人,医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月,英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣,材料是苯乙烯嵌段共聚物,本身就有不易诱发凝血的特点,通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环,表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次(相当于心脏工作4.5年)时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月,瓣膜在12一次开闭后仍然完好,相当于心脏每分钟跳动72次,工作30年。在初步的动物实验(75-80 Kg的绵羊)中,瓣膜的血流动力学数据良好,仅用阿司匹林每天300 mg抗凝,没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信,这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此,这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来,阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人,再次手术时的平均年龄是47岁,手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时,要注意的是,他们的病人年龄普遍大于60岁,其中单瓣膜替换(尤其是单纯主动脉瓣替换)的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁,接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。
Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药?有没有其他解决办法?机械瓣的瓣叶是碳合金做成的,它的边缘是涤纶布,比较粗糙,如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝,没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗?无论使用机械瓣还是生物瓣,所有换瓣的患者都需要抗凝治疗,但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝,使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗?现在接受瓣膜修复的患者较多,尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环,这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成,表面不是很光滑,容易引起血栓形成,因此需要抗凝,但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下,瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后,心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面,使其变得光滑,所以术后不需要终生抗凝,这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后,抗凝复查要查哪些指标呢?医生所说的“抗凝强度”是指什么呢?换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值,根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适,需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林,多久复查一次凝血功能?换了机械瓣或者生物瓣之后,术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间,每天都要监测凝血酶原时间和INR值,据此调整抗凝药(华法林)的剂量。患者出院时,INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后,由于生活习惯和饮食的改变,可能会影响INR值,建议出院后3~5天复查一次凝血功能,如果INR值稳定后,可以延长监测的时间间隔,改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定,可以再次延长监测时间,改为每2周测一次。监测2、3次以后,如果比较稳定了,可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定,1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗,分别要达到什么样的效果才合适?机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者,抗凝强度基本一致,只是抗凝时间有所差别,生物瓣置换和瓣膜修复,抗凝的时间比较短,机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高,对于二尖瓣置换的患者,要求INR值控制在2.5~3.5,国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗,容易出现出血并发症,因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者,INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快,血栓形成的几率比二尖瓣位小,目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复,但仍有一小部分患者无法修复,做了三尖瓣替换,因为三尖瓣处于右心系统,血流速度比左心系统的二尖瓣慢,所以抗凝强度高于二尖瓣,要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜,对抗凝强度的要求和机械瓣一致,大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药(肝素、阿司匹林、华法林等),凝血功能查的都一样吗?肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同,凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能,肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术,可能需要双重抗凝,即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值,来确定华法林用量是否合适;使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术,还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗?外地患者在北京做了手术,需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样,可能存在测量结果的微小差异,但是差别不大,所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置(二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣)进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样,我该听谁的?因为地域、人群差异等原因,不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是,抗凝治疗的标准是一个范围,而不是某一个点,所以只要INR值维持在这个范围内,安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章:《瓣膜术后抗凝,多久复查一次?》《瓣膜术后抗凝,应该如何调整药量?》《瓣膜术后吃华法林,有哪些东西不能吃?》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈:《心脏瓣膜术后,华法林这么吃才安全!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
心脏瓣膜的解剖功能如同我们在日常生活中每天需要出入家门,当家门出现开不开、关不上或关不严的情况时,必然是家中的大问题,必须经过修理或更换,才能恢复门的功能。同样,不论什么原因只要造成瓣膜机械性的功能损害如出现瓣膜狭窄或关闭不全,而不是由于心脏扩大造成的功能性关闭不全,这种机械性的瓣膜狭窄和关闭不全是不能通过药物治疗来恢复原来的结构和功能的。尽管某些药物可以通过调整心脏的节律,增加或减少心脏的收缩功能,调节周围血管的阻力,使机体达到一种在病理条件下最佳的血流动力学的平衡状态,促使患者的症状减轻或消失,但没有一种药物能治疗瓣膜本身的病变,既不能使狭窄的瓣膜口开大,也不能使关闭不全的瓣膜恢复关闭的功能。另一方面,瓣膜的病变仍将继续发展,经过一段时间后或因为用力,或因为情绪激动,又会出现新的不平衡并再次出现临床症状。当瓣膜病变严重到一定的程度,必须经过手术治疗,才能恢复瓣膜的功能,也只有当瓣膜的功能得到恢复,心脏的功能才能得到恢复,患者才能恢复健康和活力。通过手术恢复心脏瓣膜的功能已经成为治疗瓣膜病的常用方法。心脏瓣膜关闭不全主要分为二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全两种。二尖瓣关闭不全的内科常见病因有风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左心室显著扩大 先天性畸形等 主动脉瓣关闭不全多见于风心病 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 感染性心内膜炎 外伤 主动脉夹层 人工瓣膜破裂、强直性脊柱炎 二者的病程发展都有共同的特点,就是心脏功能代偿期较长,患者可以在很长时间内没有明显的临床症状,症状早期患者也可以通过药物治疗短期内缓解症状,这些往往都造成患者认为自身病变较轻,可以继续保守治疗。临床有统计,目前超过四成患者因为受传统就医观念的影响,认为心脏病手术花费高,手术效果不好、死亡率高,因而对心脏病手术有一种恐惧心理,往往错过了最佳手术时机,并出现严重后果,相当一部分人因此发生猝死。作者近期遇到这样一个病例:一位60岁女性患者,1年以前即有轻度胸闷、乏力症状,行心脏超声示二尖瓣中度返流,左心室增厚、左心房肥大,左心室射血分数下降,医生建议行二尖瓣置换手术治疗,但患者服用强心、利尿药物后自觉症状明显减轻,再加上受传统就医观念影响恐惧心脏手术,于是选择继续保守治疗。1年后症状明显加重,而且出现心房纤颤,血栓形成造成脑梗塞半侧肢体偏瘫,心脏超声显示左心室亦明显扩大,左心室射血分数大幅下降,先后走了好几家医院医生都不敢做。他到我科后说,我现在决心很大,即使是有可能死在手术台上我也要做。问题是,只有决心是不解决问题的。这个手术在两年前大约5万元就够了,目前由于手术难度增加,估计做下来要15万元到20万元,医生也不敢做。现在我们正在调理他的身体状况,看有没有可能争取手术机会。目前在符合手术指证的情况下,病人选择早期择期手术成功率是99%,而且手术后3-6个月,绝大部分的患者心功能都可以恢复,手术后可以做许多手术前不能作的事情,获得良好的生活质量。如果心脏病变进入失代偿期,手术成功率仅仅50-80%,即使是安全渡过手术期,手术后恢复也需要相当长的时间,甚至部分患者心功能不能完全恢复正常。希望人们都能树立有病要“早发现、早诊断、早治疗”的观念,给自己机会,也给大夫机会。下面是瓣膜关闭不全的手术指征:二尖瓣关闭不全手术指征: 1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人,符合以下任何一种情况即应手术:(1)心功能有减退存在,EF<0.55;(2)左室扩大,LVESD>50mm,LVEDD>70mm;(3)活动受限,活动后肺嵌压出现异常升高;(4)静止状态下肺动脉高压;(5)心房纤颤。2.有症状出现,不论正常或异常心功能,应予手术。当EF<0.3,是否手术,应视病人具体情况个别处理。 3.无症状,反流量中度严重的病人,心腔大小LVESD<50mm,LVEDD<70mm,EF,FS正常,应该每6个月随访一次,一旦出现异常情况,应进行手术治疗。主动脉瓣关闭不全手术指征:(1)有症状,病人出现呼吸困难,劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状,是绝对手术指征。(2)无症状,有如下指标应该予以手术: ① LVESD 接近55mm;②LVPSWS<80.0kpa(600mmHg);③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg); ④ FS 接近 25%; ⑤ EF 接近 50%(超声检查);⑥出现活动后气短。(3)无症状,检查未达上述指标,每半年随访一次,如左室大小达标或出现左室功能不全者,应立即手术。
Q:修复二尖瓣和换掉二尖瓣,对寿命有很大影响修复二尖瓣还是换掉二尖瓣,对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣,患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣,无论是使用生物瓣还是机械瓣,患者的寿命和正常人会有很大的差别,生存期完全不一样。在50岁的患者中,置换主动脉瓣的患者15年后大约只有80%健在,而同年龄的正常人95%以上仍然健在。50至70岁的患者中,手术15年后,置换主动脉瓣的患者只有40%健在,而正常人群还有60%健在。在75岁以上的患者中,置换主动脉瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以,尽管替换主动脉瓣能够延长瓣膜病患者的预期寿命,但是还不能达到正常人的效果,患者越年轻,这种差距越明显。有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后,患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致,但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说,如果您是一位患者,换掉了二尖瓣,十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。对于二尖瓣病变的患者,医生应该尽量修复二尖瓣,换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。换掉二尖瓣并非一了百了,假如使用生物瓣,由于生物瓣会损坏,再手术概率相当高;即便使用机械瓣,再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者,很多都无法避免再次手术。相反,二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术,两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以,无论是医生还是患者,都应该积极地修复二尖瓣,尽量避免换掉二尖瓣。Q:哪些二尖瓣病变可以修复?二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变(即老化)更容易修复;结缔组织病变,例如马凡氏综合征,修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变,无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全,约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后,患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术,即便如此,修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。过去,有一种治疗二尖瓣狭窄的手术方式叫做二尖瓣闭式扩张术,也就是说,医生看不到二尖瓣,用扩张器把狭窄的二尖瓣口撑开后,全凭手指去感受二尖瓣口扩张的效果。如果扩张效果好,患者通常十几、二十年后才需要接受第二次手术。在不能直接看见的情况下,手术就能带给患者这么好的治疗效果,在开胸直视下成功修复二尖瓣,效果肯定会比闭式扩张更好、持续时间更长、再手术率也更低。Q:修复瓣膜和换掉瓣膜的费用差别大吗?一个瓣膜成形环大约一万多元,一个人工机械瓣大约一万五到两万元,而最贵的生物瓣大约六万元。所以,使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多,但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。二尖瓣修复手术中可能出现这种情况,术中上了一个成形环,发现大小不合适,需要取下来换上另一个型号的成形环,这时取下来的成形环不能再次使用,这样可能造成一次二尖瓣修复手术用掉两个成形环,那么这台手术的费用与二尖瓣机械瓣置换术相比就没有价格优势了。另外,二尖瓣修复需要使用经食道超声。对于手术医生来说,二尖瓣修复需要医生有丰富的经验,比换瓣手术要求更高。Q:医生告诉我风心病手术要同时换掉二尖瓣、主动脉瓣,还要修复三尖瓣。同时给三个瓣膜做了手术,对我的心脏会不会有影响呢?手术效果的好坏,及对以后的生活影响并不取决于做了几个瓣膜手术,而是由心脏病变得到修复的完善程度决定。若能完全修复病变的瓣膜,手术效果就比较好。人的心脏上有四组瓣膜,主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣和三尖瓣,风心病中最常受到病变影响的大多是二尖瓣和主动脉瓣,三尖瓣多数情况下因为周围结构的改变造成功能异常,所以只需要修复三尖瓣即可。有的患者换了主动脉瓣和二尖瓣,但没有同期处理三尖瓣反流,假如患者合并房颤、心脏大等问题,术后可能会出现大量的三尖瓣反流,需要再次手术进行三尖瓣修复甚至替换。我个人主张积极处理三尖瓣反流,对于合并房颤、心脏大、术前三尖瓣中度或中度以上反流的患者,都应同期修复三尖瓣,以免术后发生晚期三尖瓣反流,影响患者生活质量。Q:瓣膜手术之后还会复发瓣膜病吗?二尖瓣手术后复发瓣膜病的原因有两个。第一,发生人工瓣膜感染性心内膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易发生感染性心内膜炎,因此,假如患者术后身体其它部位发生感染,细菌可能通过血液循环影响心脏瓣膜,从而导致再次手术。第二,瓣膜修复后疾病活动仍在继续。接受二尖瓣修复手术的患者中以二尖瓣退行性病变最为常见。患者年轻时瓣膜功能正常,但随着年龄增长,瓣膜老化,出现功能问题,尽管医生修复了“年久失修”的瓣膜,但年龄是不可逆的,其他瓣膜将来仍然可能再次出问题,那么只好再次手术修复。由于风湿性病变是会一直进展的,所以风湿性心脏病患者复发瓣膜病的概率更高。即使手术修复了二尖瓣,由于风湿仍在继续活动,因此病变仍会进展,今后可能需要再次手术。年轻患者可能更容易遇到这一问题。对于二尖瓣反流的患者而言,若能成功修复二尖瓣,大约70%~80%的患者终生不会因为二尖瓣病变再次手术了。>>>点击以下链接查看系列文章:《二尖瓣病变,吃药能治好吗?》《二尖瓣手术,微创好还是开胸好?》《二尖瓣置换术,机械瓣和生物瓣哪个更好?》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术,这4个选择影响寿命!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。